最近，华夏保险的一个重疾拒赔案例上了新闻，客户出险报保险公司遭拒赔，原因是未达到理赔标准。

面对保险公司的拒赔说辞，医生说这样的要求没见过，律师说这样的合同不合理。

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案情回顾

我们简单回顾一下情况：

投保人王先生，36岁，是一名网约车司机，一家四口，有两个孩子，年收入3万多元。

2015年八、九月份，通过他的 *** 人姐姐张某，给自己和家人分别买了华夏常青树重疾险（2015），年缴费金额2万左右。其中王某本人的保额为50万元。

2021年7月份（6年后），王某因病去医院就医。

7月6日入院，经检查，被确诊为原发性扩张型心肌病，急性心力衰竭四级，

在当地医院住了几天后，当地医院无法治疗，于7月15日出院，住院9天，此后，王某仍要去大医院继续治疗。

与此同时，为了获得继续看病治疗的费用，王某也向保险公司提交了理赔申请。

虽然王某已经被确诊为原发性心肌病，且心力衰竭达到四级，但华夏保险的回复是“不满足心衰四级持续180天的条款规定，所以不能得到赔付”。

于是，这事就上了新闻。

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条款依据

就事论事，先看看华夏说的条款依据，

我也找出来保险公司的产品条款，华夏常青树重疾险（2015），看保险公司给到的理赔标准。

这是一款2015年的重疾险，基本保障是保65种重疾，15种轻疾；同时包含身故责任。

作为6年前的产品，重疾65种+轻疾15种，还算是不错的。按照王先生当时的年龄，投保时应该30岁左右，保额50万的话，大约每年保费1.1万左右。

此次出险对应的条款为：

华夏常青树2015——重疾条款第31例：原发性心肌病

按照条款的描述，王先生若需要理赔，需要至少达到两个条件

达到这两点，可以进行理赔，否则就是未达到理赔标准。

根据医生的表述，若病人已经心衰四级，达到这样的标准，他随时有猝死的风险，更何况要持续180天，那死亡的概率极大。

这是让家属想不明白的事：现在不能理赔，按照保险公司的说法，要想拿到理赔，要么等持续180天后再申请；要么病人身故后，可以拿到身故赔偿金。

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看看其他公司怎么说

有些大公司的人说：

我们家的产品，根本没有180天的要求，只能说便宜大概率没好货了。

有的说：

这个走法律程序，虽然按条款约定不赔，根据病情实际情况，判决保险公司通融赔付的概率还是挺大的，建议直接走司法程序。但这种流程会比较长，恐怕会耽误治疗。

有的说：

这样的新闻就是诋毁保险公司，很多大公司也是这样的条款，理赔就是按照条款来。

截止目前，保险公司的纠纷最终结果还未出来。

我也找了一些其他公司产品，看他们合同中是怎么约定的。

王先生买的是2015年版的产品，只有重疾和轻疾，我找出了华夏最新的：华夏人寿常青树多倍2.0版。这是一款包含重疾、轻疾、中症的产品，看着保障是挺全的。

重疾描述：新的产品依然有180天的要求，无宽松表现。

无对应中症保障，轻症中不包含此病相关描述。

按照最新的华夏常青树重疾标准，依然无法获得赔付。

又找其他公司的产品做比对，先说结果：绝大多数重疾险产品，关于这一项病种的重疾赔付标准描述都有4级的要求和持续180天的约定。

但这并不代表就不能赔，因为还有中症、轻疾的条款。

如果条款中包含有中症的描述，绝大多数公司还是可以获得比较不错的赔付结果。

平安人寿：平安福21款

重疾描述：同样有180天的描述

中症描述：如未达到重疾的标准，平安福21款加入了中症条款，

如果达到中症的标准，可以赔付50%的保额。

中国人寿：国寿福21款

重疾描述：同样有180天的描述

中症描述，达到下述中症的描述，可以赔付50%的保额

国寿这个中症描述是比较简明的，达到3级基本就可以赔付，经超声检查及专科医生诊断即可。

泰康人寿：乐享健康2021重疾险

重疾描述：同样有180天的描述

中症的描述，达到三级即可申请理赔。

看了几款产品，在重疾方面的描述上，基本都是和华夏一致的，都有要求持续180天的描述。

但，若有中症或轻症的条款，会对较轻度的心肌病进行赔付。

而华夏常青树产品中，目前无论重疾或轻疾的条款中，目前均达不到理赔标准（轻症未包含心肌病三级），依然赔不了目前王某这种情况。

问题大概率出在哪呢？

这算不算产品的天生缺陷。

有人说一分价钱一分货，便宜的没好货。因为华夏常青树比较便宜，50万的保额，平安福、国寿福要一万五以上，而华夏常青树只要1.1万多。

那，我们看这两年互联网产品比较火，价格远低于华夏常青树的互联网产品。

’

信泰人寿：完美人寿守护2021款

这也是一款包含重疾、中症、轻症的重疾险，

重疾条款的描述：

轻症中，相关条款

横琴人寿：横琴无忧人生2021款

一款包含重疾、中症、轻症的重疾险

重疾条款的描述：

轻症条款描述

横琴无忧人生2021也可以赔付，按照轻症赔付30%的保额。

信泰达尔文5号焕新版

重疾描述一致，下面是轻疾的描述

百年康惠保旗舰版（2.0）

重疾描述：达到四级，持续至少90天，这个比其他产品少了90天。

轻症描述，也是达到三级

有兴趣的朋友可以打开你的产品，翻看一下条款中是否有相关描述。

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问题不是出在价格上

上面几款互联网产品，价格上比华夏常青树便宜30%左右，但是他们也都能赔。

所以，这不是便宜没好货的问题，大概率是条款设计的问题，为什么绝大多数公司关于原发性心肌病的描述与华夏人寿常青树的不一样？

有比华夏常青树贵几千块钱的产品，也有比华夏常青树便宜几千块的产品。我觉得这个事件给的提示是：你家的重疾险条款该更新了，要不就是你家精算师该换人了。

关于这个新闻事件，有的朋友还提到业务员的问题，为什么人家月收入3万，却让花2万块钱买保险。这确实是个问题。

花了这么多钱，最后连家庭的基础保障风险竟然没有覆盖掉。

在家庭保险配置过程中，重疾险虽然非常重要，但并不是保障的全部，还有更基础的医疗险（比如百万医疗）、意外险、定期寿险等。

如果当时王某少买空出来几百块钱，在前两年给自己买份百万医疗险，那么他这次的就医费用，基本就可以没有什么问题了。

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写在最后

很多人买了一款保险后就感觉万事大吉了，就像王先生，15年买了重疾险，这期间五六年时间，如果非要说业务员有问题，我觉得他更大的问题是在这期间未给到提示做保障补充，最起码这几年百万医疗这么火的时候，给自己的老客户，推荐一份几百块钱的百万医疗还是有必要的吧。

即使没有推荐，先不说是否有亲戚关系，即使没有亲戚关系，买保险的过程，也需要将保险配置的理念和思路，各类保险之间的关系，至少要讲解清楚。

可能他一次性买不齐；但是，等后面经济宽松了，至少可以知道自己怎么做保障的补充，还要补充什么保险。也就是说：授人以鱼也要授人以渔。

最后问一句，你们觉得是该赔还是不该赔？