以保险拒赔案例为镜，能避理赔纠纷，能知真言假语，能正偏颇视听，能明孰是孰非。

判决一

庭审中，保险公司提议张女士做一次复检，以证实所患疾病是张女士所买重疾险赔付范围内的“轻症疾病--轻微脑中风”。

对拒赔不甘心的张女士非常配合地到上级医院做了复检。结果显示：1.双侧基底节区、双侧脑室旁多发腔隙性脑梗死。…… 这和半年多前住院时的诊断“脑梗塞”在字面上有了很大不同。

腔隙性脑梗死--是保险公司想要的结果，这一结果也验证了其根据多年经验做出的拒赔决定是正确的。因为张女士所买重疾险合同中关于“轻微脑中风”的理赔条件是这样写的：

轻微脑中风：“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现,头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶,确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准”。【 其中短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞不在保障范围内 】”。

也就是说，两次诊断结果都是脑梗塞的情况下，张女士能获得赔付。确诊为腔隙性脑梗塞的情况下，张女士无法获得赔付，即便这两种情况都属于脑梗塞范畴。

人间事，可贵之处在于事在人为。或许，张女士也未曾想到，在复检铁证如山的情境下，一审法院竟以“复检结果不能否认之一次住院被诊断为脑梗塞的事实”为由，判决保险公司需赔偿张女士“轻症--轻微脑中风”理赔金一万六千元（重疾险保险金额的20%，重疾险保险金额为80000元），并按合同轻症豁免条款约定，免除其2021年6月以后的各期保险费。】

判决二

保险公司每天经手大量理赔案件，什么样的疾病理赔，什么情况不符合理赔标准，心底比谁都清楚。对这种已经诊断的不属于理赔的情况，自然不会轻易按照法院判决执行。关乎颜面信誉，也关乎白花花的银两。

中英人寿很快上诉至上级法院，请求撤销一审判决。上诉的理由和证据与一审别无二致，依旧是最初说的腔隙性脑梗塞不在赔付范围内云云那套说辞。张女士理所当然的坚持一审判决，并辩称：复查报告不是原始病灶，是在多次治疗后病情好转的结果，因此，原审法院依据原始的病历认定事实并无不当。

似乎有道理，治疗前是较严重的脑梗塞，随治疗慢慢好转后，就成了不那么严重的腔隙性脑梗塞。可是再细想想，又觉得似乎哪里不对劲啊。就好比我得了新冠肺炎，当即被诊断为肺炎，治愈后，我为了明确罹患的究竟是肺炎还是新冠肺炎，复查后，诊断写明是新冠肺炎。这只能证明，当时的诊断错了，或者诊断结论描写得不明确。

上级法院倒是没想这么多，很干脆。认同一审法院调查的所有事实，认定张女士在投保时符合承保要求，认定保险公司在销售保险时符合承保流程合规合法。但对于一审以“复检结果不能否认张女士之一次住院被诊断为脑梗塞的事实”，判决保险公司应当理赔之结果，上级法院认为不符合双方合同约定，应予纠正。

最终，上级法院以双方签订的合同和复检结果为事实依据，以条款“短暂性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞不在保障范围内”认定，腔隙性脑梗塞不在赔付范围内，保险公司无需就此赔付轻症保险金。张女士败诉。

结语

这不是我想看到的结果，可能也不是你愿接受的结果，诚然你我都希望张女士能获得赔付，可事实不以任何人的意志为转移。而基于一样的事实，在不同人的眼里也会给出不一样的判断。这起理赔诉讼真切地告诉我们两个事实：

其一，保险责任（疾病）的理赔有标准的详尽的约定。保险公司是否给咱理赔，是根据这些内容来决定。购买保险时则需要我们对保险宣传的和所保障的责任做进一步了解，不然很可能会出现自己以为的和保险合同所表达的并不是一回事的情况；

其次，理赔需要理由，拒赔亦需理由。如果哪天遭遇拒赔，不要生气不要抱怨不要难过--记住一点：保险不是一定会理赔的。遭遇拒赔，首先看保险公司拒赔的理由是否客观成立，而非是否合乎情理。更好找到自己的保险顾问，理赔人员前前后后了解清楚，而后再做其他决定。打官司，需咬定青山不放松，直到最后一刻。

*【案例援引自裁判文书网（2021）豫04民终3354号】