国人谈“肾”色变，产品加上“护肾”“保肾”的字样还能起到更好的营销作用。

本质上其对于人身体的健康运行起着非常大的作用，一旦出现问题，患上尿毒症之类的疾病，对身心都是巨大的折磨。

先看下面的案例。

【案例】

某年6月13日，刘先生在某保险公司为自己购买了一份重大疾病险，保额为50万元，保期10年，并于投保当天缴纳了全部保费。

合同约定保险人承担赔付责任的重大疾病范围包括“慢性肾衰竭（尿毒症）”，相应条款中对此疾病的解释为：“两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”

在保期内某天，刘先生经诊断为狼疮性肾炎、慢性肾衰竭、肾功能不全（尿毒症），且两个肾功能不可逆转进入衰竭期。

医院建议可以选择透析治疗，但也告知刘先生此种治疗措施延迟生命几率不大，且可能会降低其生活质量。

因此，刘先生未选择进行透析治疗。

事后刘先生向保险公司申请理赔，保险公司以其所患慢性肾衰竭没有进行透析治疗，不符合保险合同条款解释的“慢性肾衰竭（尿毒症）”的概念为由，拒绝赔付。

双方无法调和，遂刘先生将保险公司诉至法院。

本案争议的焦点在于，保险公司对“慢性肾衰竭（尿毒症）”的含义认定是否有效？

【分析】

针对慢性肾衰竭（尿毒症）的释义，我们先从医学解释开始了解。

慢性肾衰竭（CRF）是指各种慢性肾脏病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，致使肾脏功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。

本案刘先生在医院诊断下确诊为慢性肾衰竭且肾功能已不可逆转，符合医学上对于慢性肾衰竭（尿毒症）的解释。

西医对此病的治疗 *** 主要就是抗炎和透析。

一般来说，患者在慢性肾衰竭发展到衰竭期时，也就是血肌酐升到500 mol/L以上时，才会选择透析，但此时已经很晚了，对延迟生命意义不大，且非常影响生活质量，同时因延长住院时间，也会造成不必要的医疗资源浪费。

经济不富裕或者理性的患者一般会放弃透析。本案刘先生就是基于此原因的考虑。

那我们该如何裁断关于慢性肾衰竭（尿毒症）的释义呢？

本案在合同条款解释上存在争议，应适用补充解释原则和意图解释原则。

补充解释原则适用于解释合同上其他专业术语，应以行业公认的定义进行补充解释。

在慢性肾衰竭（尿毒症）的解释上理应按照医学解释作为标准。

不仅如此，还有意图解释原则，就是追溯签订合同的真实意图。

本案投保人购买重大疾病险的目的只有一个，发生事故时能得到经济补偿，对被保险人而言，患病得到有效治疗是根本目的，而不是为了得到重大疾病保险金而采取保险人限定的手术方式。

追根溯源，投保人签订合同的真实意图是患大病获补偿。

根据《保险法》第三十条规定：“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

因此，刘先生的疾病认定和治疗选择按医学上的解释是符合法律规定的。

那保险人落实在保险合同上的释义是否还有效呢？

根据我国《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

一是免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

二是排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

保险人之所以扩大条件来界定慢性肾衰竭（尿毒症）的范围，是出于降低自身理赔率、争取更大利润角度的考虑，而是否透析是患者（被保险人）的权利，却不是义务。

本案的解释条款很显然是在免除保险人理应承担的义务，却加重投保方责任，因此保险人针对慢性肾衰竭（尿毒症）的解释中加入必须有透析这一项是没有法律效力的。

【裁定】

根据意图解释的原则以及《保险法》的相关规定，被保险人对透析这样的治疗方式可以进行取舍，不应成为慢性肾衰竭（尿毒症）含义的认定依据和标准，更不能与赔付作为捆绑条件。

保险人扩大慢性肾衰竭（尿毒症）的释义范围，不符合医学解释，限制了投保人获得理赔的权利，也违背了投保人投保重大疾病的基本目的，所以保险人必须按合同约定对刘先生进行赔付。

【启发】

保险合同条款解释不清是比较常见的纠纷，公说公有理，婆说婆有理，对于合同条款就可以随意解释吗？

并不能，在沟通协商、进行解释时，比较常用的是文义解释原则、意图解释原则以及补充解释原则。

所谓文义解释原则，是说我们要按照合同条款通常的含义并结合了上下文来解释条款，不要超出也不要缩小合同用语的含义；

意图解释原则是指以双方当事人在订约时的真实意图来解释合同。

本案就是很好的例子；

在保险合同中，会涉及到保险术语、法律术语，甚至是其他专业术语，对于这些具有特定含义的专业术语，应按所属行业公认的定义进行补充解释，比如本案用医学专业解释慢性肾衰竭（尿毒症）更具有公信力。

此外，对于尿毒症的透析治疗国家早已经纳入了医保，报销比例极大，每次透析个人仅需承担几十块，如果不是身体原因放弃透析，为了身体的健康、正常运行还是要作出合理的治疗选择。

本期内容到这里，下期见。